Je signe les Cahiers de doléances des citoyens et des élus de la République française contre Linky, Gazpar et Compagnie

En tant qu’élu-e de la ville de …………………………………………………... située dans le département …………………………………………………..

Nombre d’habitants : ………………………………………. A compléter et à retourner au format RTF (pas de PDF ni de JPEG)
par mail à : info@santepublique-editions.fr au plus tard le mardi  6 septembre 2016 à minuit

NB : Seuls les noms et adresses postales de la mairie seront transmis aux destinataires institutionnels. 
Pour que votre signature soit prise en compte, veuillez néanmoins compléter toutes les rubriques.

1. NOM	Prénom	Adresse	CP VILLE	Adresse mail	Téléphone	
						
Qualité (effacer les mentions inutiles) : Maire                 Adjoint-e                    Conseiller municipal                   Conseillère municipale	
Coordonnées personnelles :					
2. NOM	Prénom	Adresse	CP VILLE	Adresse mail	Téléphone	
						
Qualité (effacer les mentions inutiles) : Adjoint-e                    Conseiller municipal                   Conseillère municipale	
Coordonnées personnelles :					
3. NOM	Prénom	Adresse	CP VILLE	Adresse mail	Téléphone	
						
Qualité (effacer les mentions inutiles) : Adjoint-e                    Conseiller municipal                   Conseillère municipale	
Coordonnées personnelles :					
4. NOM	Prénom	Adresse	CP VILLE	Adresse mail	Téléphone	
						
Qualité (effacer les mentions inutiles) : Adjoint-e                    Conseiller municipal                   Conseillère municipale	
Coordonnées personnelles :					
5. NOM	Prénom	Adresse	CP VILLE	Adresse mail	Téléphone	
						
Qualité (effacer les mentions inutiles) : Adjoint-e                    Conseiller municipal                   Conseillère municipale	
Coordonnées personnelles :					
6. NOM	Prénom	Adresse	CP VILLE	Adresse mail	Téléphone	
						
Qualité (effacer les mentions inutiles) : Adjoint-e                    Conseiller municipal                   Conseillère municipale	
Coordonnées personnelles :					
7. NOM	Prénom	Adresse	CP VILLE	Adresse mail	Téléphone	
						
Qualité (effacer les mentions inutiles) : Adjoint-e                    Conseiller municipal                   Conseillère municipale	
Coordonnées personnelles :