Association déclarée à la préfecture de la Haute-Garonne, publiée au JOAFE le 13 septembre 2014 (annonce n°474, page 4350) – www.andcoasso.fr 

Bulletin d’adhésion 2021 valable du 1/1/2021 au 31/12/2021
Demande de :   Renouvellement     Nouvelle adhésion
Bulletin à retourner dûment complété (ou actualisé en cas de renouvellement) à l’adresse suivante, accompagné du règlement de la cotisation :
ANDCO - 2 chemin du Bois Lambin – 35250 SAINT-GERMAIN-SUR-ILLE
(Une attestation vous sera envoyée à réception.)
Merci de nous adresser également ce bulletin par e-mail : andco.asso@laposte.net	Insérez votre photo (facultative) :
	
Informations professionnelles :
NOM : 	Prénom : 	
Fonction : 	
Service : 
Rattachement :     DG     DRH     Autre (précisez) : 	
Collectivité ou établissement public : 	
Adresse : 	
Code postal : 	Ville : 	
Tél. : 	Mobile : 	
E-mail : 	
Informations personnelles :
Adresse : 	
Code postal : 	Ville : 	
Tél. : 	Mobile : 	
E-mail : 	
Je soussigné(e),  Mme  M.,                                                                                                      demande mon adhésion à titre individuel à l’ANDCO. Je m’engage à respecter les statuts et le règlement intérieur de l’association, dont un exemplaire de chaque m’a bien été remis. J’accepte que ma photo (si transmise), mon nom et mes coordonnées professionnelles soient diffusés aux adhérents.
Montant de la cotisation 2021 : 30€ (trente euros)

Modalités de règlement :
 Chèque (à l’ordre de l’ANDCO)
 Virement, merci de préciser votre nom dans l’intitulé du virement (par ex. « NomdefamilleANDCO »)
RIB de l’ANDCO
Banque : 10278    Guichet : 02209    N° compte : 00020585401    Clé : 18
Domiciliation : CCM Toulouse Capitole 51 rue d’Alsace-Lorraine 31000 Toulouse
IBAN : FR7610278022090002058540118    BIC : CMCIFR2A
Fait à : 	Date : 	Signature :